また医師らは、保険会社が一部の治療法や検査を承認または拒否するには数週間かかる場合があると述べている。答えが「ノー」の場合、控訴を希望する医師は長いプロセスを再び開始しなければなりません。
医師らはまた、定期的に承認されている処置について事前の承認を何度も求めなければならないのは腹立たしいとも述べている。彼らは、治療やスキャンにゴーサインが出た過去のある医師は、時間のかかるプロセスを回避できるはずだと考えている。
博士。デブラ・パットテキサス州オースティンの腫瘍内科医であり乳がんの専門家であり、米国腫瘍学ネットワークの公共政策担当メディカルディレクターである同氏は、がん患者が直面する問題について議会で証言した。
プラット氏はインタビューで、「事前承認を利用するには責任ある方法が必要だ」と語った。 「かなり手に負えなくなってきました。私はこれを旅中の患者のようなものだと考えており、事前の許可は途中で先に進むことができないハードルのようなものです。」
テキサス州は、事前認可に伴う遅延や拒否の問題に最前線で取り組んできた。状態が通過しました 法律 2021年にはゴールドカード法として知られ、民間保険会社が手続きの提出を少なくとも90％承認した場合、医師は承認プロセスを免除されることになった。
昨年、テキサス州は自己免疫疾患患者が手術の際に事前の許可を受ける必要を免除する法律を可決した。サンアントニオのインターベンショナル放射線科医でテキサス医師会法制審議会の議長であるエセキエル・シルバ博士は、癌やその他の慢性疾患の患者も同様に事前許可の免除を受けるべきだと述べた。
「慢性疾患を患っている患者はたくさんいます」とシルバ氏は言う。 「彼らを事前の認可プロセスから免除する方法を見つけることができれば、彼らにとっての利益は計り知れないものになる可能性があります。」
メディケアからの新たなスクリーニング拒否
がん治療やがん検診の拒否を強化しているのは民間保険会社だけではない。患者文書によると、今年、乳がんのリスクがある女性は、メディケアが2023年に承認した同一の超音波スクリーニングに対して、メディケアから償還拒否を受け始めた。
放射線科医によると、超音波スクリーニングではマンモグラムでは見逃される可能性のあるがんが特定されるという。そして、乳房組織が濃密な女性にとってこれらは不可欠であり、40歳以上の女性のほぼ半数がこの症状に悩まされているという。 国立衛生研究所。
博士。マダヴィ・ラグー コネチカット州の放射線腫瘍医は、メディケアが2023年に償還した超音波乳房スクリーニングに対する2024年の償還を拒否したことを示す、編集された複数の患者記録をNBCニュースに提供した。これらの記録は拒否のほんの一部であると彼女は述べた。
ラグー氏は、食品医薬品局が発足したのと同じ年にこの変化が起こっているため、この変化は特に驚くべきであると述べた。 マンモグラフィープロバイダーが必要 乳房組織が濃い患者に、追加のがん検査が必要な可能性があることを通知するため。これらの追加検査には、メディケアが適用を拒否しているMRIや超音波検査も含まれる。
「がんを発症するリスクが高まっていると患者に伝えるのは不公平で、それを見つけるために別の検査があるが、その費用は支払わなければならない」とラグー医師は語った。 「事前に検査を受ける機会がなかったためにステージ3の乳がんを抱えて来院する患者を見ると腹が立ちます。」
NBCはメディケア・メディケイド・サービスセンターの広報担当者にこの償還変更について尋ね、2023年の承認と2024年の拒否を示す文書を提供した。同氏は、CMSの補償方針は変わっていないと述べた。
「あなたが言及している超音波またはMRIスキャンは、診断検査として提供される場合にはメディケアの対象となります」と広報担当者は述べた。 「スキャンがスクリーニング検査として提供された場合、メディケアは法律でそれらをカバーすることができません。」
Raghu氏は、乳房超音波検査がスクリーニング検査として提案されているか診断検査として提案されているかに関係なく、乳房超音波検査に対する償還コードは1つだけであると指摘した。その結果、今年のメディケアによる定期的な拒否により、すべての乳房超音波検査は対象外のカテゴリーに分類されるようです。
ノースカロライナ州の神経腫瘍学者サムラル氏も、今年はメディケアがさらに多くの乳房超音波検査の請求を拒否しているのを目の当たりにし、他の医師からも同じことを聞いたと述べた。
「メディケアがどのようにしてこの決定に至ったのか誰も理解できません」とサムラル氏は語った。そして、民間保険会社は政策としてメディケアの償還に注目しているため、「より多くの民間保険会社がメディケアの取り組みに追随することを意味する」。
保健福祉省は償還変更に関するコメント要請に応じなかった。
あらゆる否認には終身刑の可能性がある
スーさんの保険会社との闘いは、2015 年に彼女の人生の幸福な時期に始まりました。彼女は夫と婚約した直後に乳がんの診断を受けた。ニューヨーク市在住のスーさんは手術と化学療法を受けたが、2018年にがんが脊椎と胸骨に転移した。
これに応じて、彼女は転移性乳がんを監視するために四半期ごとの PET スキャンによる積極的な免疫療法治療を開始しました。スーさんは仕事を続け、現在4歳になる娘を出産した。
